Outreach & Escort, Inc. (OUTREACH)

TITLE VI COMPLAINT FORM

 

 

Mr. Alan Yonemura
OUTREACH Administration
2221 Oakland Rd., Suite 200

San Jose, California 95131

Phone: 408-678-8585

Email: alany@outreach2.org

 

 

 

 

Seccin I

 

 

Nombre:

 

 

Direccin:

 

 

Nmeros de Telfonos:

 

 


(Casa o Celular):


(Trabajo):


 

 

Correo Electrnico:

 

 

Requerimientos de formatos accesibles?

 

 


Letra Grande:


Cinta de Audio:


 

 


Discapacidad Auditiva/TDD:


Otro:


 

 

La Administracin Federal de Trnsito (FTA) Oficina de Derechos

Civiles es responsable del cumplimiento de los derechos civiles y


monitoreo, que incluye garantizar que los proveedores de trasporte publico cumplan debidamente con el Ttulo VI del Acta de Derechos Civiles de 1964, la Orden Ejecutiva 12898, Acciones federlaes para abordar un ambiente de justicia en poblaciones minoritarias y de bajos ingresos, y el Departmento de Transporte de Orientacin a los

Destinatarios en servisios de idiomas a personas de Ingls limitado

(LEP) Beneficiarios.

 

 

En el proceso de investigacion de quejas FTA, se analiza las alegaciones del demandante por el ttulo VI possible deficiencias relacionadas con el proveedor de trnsito. Si se detectan deficiencias, se presentan al proveedor de trnsito y se ofrece ayuda para corregir las deficiencias en un plazo predeterminado. FTA tambin podr remitir el asunto al Departmento de Justicia de EEUUpara la ejecucin.

 

 

 

 

Seccin II

Est presentando esta queja por su propia cuenta?

 

 


S


No


 

 

(Si usted contest sa esta pregunta,ir a la seccion III.)

 

 

Si no es as, favor de proporcionar el nombre y relacin de la perosona por quien usted se est quejando:

 

 

 

 

Por favor explique por qu usted ha presentado por un tercero:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por favor, confirme que ha obtenido el permiso de la parte agraviada, si unsted est presentando en nombre de un tercero.


S


No


 

 

Seccin III

 

 

Ha presentado anteriormente una queja del Ttulo VI con FTA?

 

 


S


No


 

 

En caso afirmativo, cul fue su nmero de queja con FTA?_ (Nota: Esta informacin es necesaria con fines administrativos; el mismo numero de queja puede ser asignado a la nueva queja.)

 

 

Ha presentado esta queja ante cualquiera de las siguientes agencias?

 

 


Transit Provider:


Departmento de Transporte:


Departamento de Justicia: Otro: Equal Employment Opportunity Commission:

 

 

Ha presentado una demanda con respect a esta queja?

 

 


S


No


 

 

En caso afirmativo, por favor proporcione una copia del formulario de queja.

 

 

(Nota: Esta informacin en til con fines de seguimiento administrativo. Sin embargo, si el litigio en relacion con los mismos problemas esta pendiente, las partes aplazaran la decisin de la corte.)

 

 

Seccin IV

 

Nombre de Trnsito public o proveedor de paratransito que esta en contra de:


Persona a contactar:


Ttulo:


 

 

Numero de telefno :

 

 

En hojas por separado, por favor describa su queja. Usted puede incluir detalles especficos, tales como nombres, fechas, horas, numerous de ruta, testigos y cialquier otra informacin que nos ayude en nuestra investigacin de sus denuncias. Sirvase tambin proporcionar cualquier otra documentacin que sea relevante para la presente queja.

 

 

 

 

 

 

Seccin V

 

 

Podemos proporcionar una copia de su queja al proveedor de trnsito/paratrnsito?

 

 


S


No


 

 

 

 

Podemos proporcionar una copia de su identidad al proveedor de trnsito/paratrnsito?

 

 


S


No


 

 

 

Por favor firme aqu: Fecha:

 

 

 

(Note: Se require una firma para la aceptacin de la queja.)


FORMULARIO DE QUEJA

 

 

Mr. Alan Yonemura

OUTREACH Administration 2221 Oakland Rd., suite 200

San Jose, California 95131

Phone: 408-678-8585

Email: alany@outreach2.org

 

 

Santa Clara Valley Transportation Authority (VTA) Title VI Coordinator Office: Employee Relations Department

Santa Clara Valley Transportation Authority

3331 North First Street, Bldg. B San Jose, California 95134-1906

Phone: 408-321-5571

 

 


Caltrans Department of

Transportation
Civil Rights, Equal Employment
Opportunity Program

700 N. 10th Street, Suite 102B
Sacramento, California 95814

Phone: 916- 324-9461

 

 


Federal Transit Administration Office of Civil Rights
Attention: Complaint Team

1200 New Jersey Ave., SE

Washington, DC 20590
Phone: 1-888-446-4511

 

 

Federal Highway Administration Washington DC Office of

Civil Rights Program/Title VI

1200 New Jersey Ave., SE
8th floor E81-105

Washington DC 20590

Phone: 1-202-336-0693

Fax: 1-202-366-1599